As glosas de convênios podem se transformar em um problema importante para o caixa de clínicas médicas, hospitais e outros negócios da área da saúde.
A clínica realiza o atendimento, utiliza sua estrutura, remunera profissionais e assume todos os custos envolvidos. Porém, quando chega o momento de receber da operadora, parte do faturamento pode ser recusada.
É justamente isso que acontece em uma glosa: o convênio deixa de pagar, total ou parcialmente, determinado procedimento ou atendimento faturado pela clínica.
O problema fica ainda maior quando a empresa não possui um controle financeiro eficiente. Nesse cenário, as glosas podem passar despercebidas, os prazos para contestação podem ser perdidos e valores que deveriam entrar no caixa simplesmente deixam de ser recuperados.
Por isso, neste conteúdo, vamos explicar como controlar glosas de convênios, reduzir perdas e melhorar a previsibilidade financeira da clínica.
O que são glosas de convênios?
A glosa acontece quando uma operadora de plano de saúde recusa o pagamento de determinado valor apresentado pela clínica.
Imagine, por exemplo, que uma clínica tenha enviado ao convênio um faturamento de R$ 100 mil referente aos atendimentos realizados durante determinado período.
Ao analisar as contas, a operadora reconhece R$ 92 mil e glosa R$ 8 mil.
Nesse caso, a clínica não receberá automaticamente os R$ 100 mil que faturou. Será necessário identificar por que os R$ 8 mil foram recusados e verificar se existe possibilidade de contestação.
As glosas podem acontecer por diferentes motivos, como:
● Erros no preenchimento de informações;
● Divergências em códigos de procedimentos;
● Falta de autorização;
● Documentação incompleta;
● Dados incorretos do paciente;
● Procedimento diferente daquele autorizado;
● Cobrança duplicada;
● Descumprimento de alguma regra contratual;
● Envio do faturamento fora do prazo.
Isso significa que nem toda glosa representa necessariamente uma perda definitiva.
Em muitos casos, o problema pode ser corrigido e o valor recuperado. Para isso, entretanto, a clínica precisa identificar rapidamente a ocorrência e tomar as providências necessárias.
Por que as glosas prejudicam tanto o caixa da clínica?
Um dos maiores problemas das glosas é a diferença entre faturar e efetivamente receber.
Uma clínica pode apresentar um excelente faturamento no sistema e, mesmo assim, enfrentar dificuldades financeiras.
Considere novamente uma clínica que faturou R$ 100 mil. Se R$ 8 mil forem glosados, o valor inicialmente previsto para entrar no caixa não será recebido integralmente.
Enquanto isso, diversas despesas continuam vencendo normalmente:
● Salários;
● Aluguel;
● Fornecedores;
● Impostos;
● Sistemas;
● Materiais;
● Repasse dos profissionais;
● Parcelas de equipamentos;
● Outras despesas operacionais.
Por isso, olhar apenas para o faturamento pode transmitir uma visão distorcida da situação financeira.
A gestão precisa acompanhar o ciclo completo: Atendimento → faturamento → envio ao convênio → processamento → glosa → recurso → recebimento.
Quando esse acompanhamento não existe, a clínica pode descobrir somente meses depois que parte significativa do que esperava receber não entrou no caixa.
Como controlar as glosas de convênios?
O primeiro passo é não tratar a glosa como um acontecimento isolado. A clínica precisa criar um processo contínuo de acompanhamento, permitindo identificar quanto foi glosado, por qual operadora, qual foi o motivo e quais valores ainda podem ser recuperados.
Uma boa prática é acompanhar, no mínimo:
● Valor faturado;
● Valor apresentado ao convênio;
● Valor aprovado;
● Valor recebido;
● Valor glosado;
● Motivo da glosa;
● Data da identificação;
● Prazo para recurso;
● Valor contestado;
● Valor recuperado;
● Valor definitivamente perdido.
Isso permite descobrir, por exemplo, que a clínica apresentou R$ 300 mil aos convênios em determinado mês, teve R$ 20 mil em glosas e conseguiu recuperar R$ 15 mil após os recursos.
Nesse cenário, a glosa definitiva foi de R$ 5 mil, e não de R$ 20 mil. Essa diferença é fundamental para uma análise correta.
Como calcular o índice de glosas da clínica?
Uma das maneiras de avaliar se as glosas estão se tornando um problema é acompanhar sua proporção em relação ao faturamento apresentado aos convênios.
Uma fórmula simples é: Índice de glosas = valor glosado ÷ valor apresentado × 100
Imagine que uma clínica tenha apresentado R$ 200 mil e recebido inicialmente R$ 190 mil, com R$ 10 mil em glosas.
O cálculo seria:
R$ 10.000 ÷ R$ 200.000 × 100 = 5%
Portanto, a clínica apresentou índice de glosas de 5%.
O indicador deve ser acompanhado ao longo dos meses e, principalmente, detalhado.
Não basta saber que a clínica possui 5% de glosas. É importante descobrir onde elas estão acontecendo.
Por exemplo, pode existir uma operadora com índice de 2% e outra com 12%. Da mesma forma, determinados procedimentos ou falhas internas podem concentrar grande parte dos problemas.
Quanto mais detalhado for o controle, mais fácil será encontrar a origem das perdas.
Como reduzir as glosas dos convênios?
Controlar as glosas é importante, mas evitar que elas aconteçam é ainda melhor.
Para isso, a clínica deve analisar os motivos das recusas e identificar quais problemas são recorrentes.
Se uma quantidade significativa de glosas ocorre por ausência de autorização, por exemplo, pode existir uma falha no processo de conferência antes do atendimento.
Se o problema está relacionado ao preenchimento incorreto das guias, a equipe responsável pelo faturamento pode precisar de treinamento.
Também é importante observar os contratos e regras de cada operadora. Os processos podem variar, e trabalhar com vários convênios exige organização para que as particularidades de cada um sejam respeitadas.
Além disso, integrar as informações entre recepção, atendimento, faturamento e financeiro ajuda a reduzir erros.
A clínica precisa enxergar a glosa não apenas como um problema do setor de faturamento, mas como um indicador de possíveis falhas em diferentes etapas da operação.
Como fazer a contestação das glosas?
Ao receber uma glosa, a clínica deve verificar seu motivo e avaliar se a cobrança realizada estava correta.
Quando houver justificativa para contestação, é necessário apresentar o recurso de acordo com os procedimentos e prazos estabelecidos pela operadora.
Nesse momento, organização documental faz diferença. Prontuários, autorizações, guias, comprovantes e demais documentos relacionados ao atendimento podem ser necessários para demonstrar que a cobrança é válida.
Outro cuidado fundamental é acompanhar o recurso depois do envio. Não adianta contestar R$ 20 mil em glosas e simplesmente considerar esse dinheiro como recebido.
Enquanto a operadora não aprovar o recurso e realizar o pagamento, existe um valor em discussão. Por isso, o financeiro pode separar as glosas em categorias, como:
● Em análise
● Recurso enviado
● Recurso aceito
● Recurso negado
● Valor recebido.
Dessa maneira, a administração sabe exatamente quanto dinheiro ainda está pendente.
Como o BPO Financeiro ajuda no controle de glosas?
Quanto maior o volume de atendimentos e convênios, mais importante se torna uma gestão financeira estruturada.
O BPO Financeiro pode contribuir organizando contas a receber, realizando conciliações, acompanhando valores pendentes e produzindo informações para que os gestores entendam o impacto das glosas sobre o caixa.
Com processos bem definidos, a clínica passa a saber:
● Quanto faturou;
● Quanto deveria receber;
● Quanto efetivamente recebeu;
● Quanto está glosado;
● Quanto está em recurso;
● Quanto conseguiu recuperar;
● Quais valores ainda estão pendentes.
Essas informações também melhoram o fluxo de caixa e a previsão de recebimentos.
A Terceirize Finanças pode ajudar clínicas médicas e outros negócios da área da saúde a organizar sua gestão financeira, proporcionando maior controle sobre recebimentos, conciliações, fluxo de caixa e indicadores.
Sua clínica possui um volume elevado de glosas ou dificuldade para saber exatamente quanto tem a receber dos convênios?
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